Vasodilatatori, Epitelioattivi, Polivitaminici: confronto della loro azione sul circolo bulbare mediante colordoppler
RIASSUNTO
L’esame colordoppler ci consente di valutare in tempo reale l’effetto vascolare di un farmaco sulla circolazione bulbare e di monitorizzarne gli effetti nel tempo. E’ possibile valutare la velocità del flusso dell’arteria centrale della retina e delle arterie ciliari posteriori nonché la morfologia del tracciato con un’alta attendibilità dei risultati.
Abbiamo sottoposto ad esame color doppler basale 12 pazienti affetti da degenerazione maculare senile e 10 soggetti affetti da iniziale neuropatia ottica su base ischemica. E’ stata quindi somministrata una compressa di nicergolina 30 mg. per die per 60 gg .
Ad un II gruppo, costituito da 10 soggetti affetti da degenerazione maculare, e’ stata somministrata per 60 giorni una terapia a base di composti vitaminici. L’esame e’ stato ripetuto a distanza di 15, 30 e 60 giorni.
Ad un III gruppo di 24 pazienti affetti da retinopatia diabetica il controllo con color doppler è stato eseguito dopo 20 giorni di terapia a base di frazione del fattore VIII bovino (due fiale al giorno per via orale).
I risultati mostrano come i pazienti trattati con un farmaco ad alta attività’ vasodilatatrice presentassero un aumento statisticamente significativo della velocità’ del flusso accompagnato da una riduzione delle resistenze periferiche, ben evidenziabile non solo dai valori flussimetrici ma anche dalla diversa morfologia dei tracciati che si presentavano con un aumento delle frequenze spettrografiche ed un innalzamento del flusso diastolico.
Il gruppo trattato con polivitaminici non ha fatto registrare variazioni significative dei parametri flussimetrici.
Il III gruppo ha evidenziato un aumento della velocità sistolica della sola ACR per un incremento della portata vascolare, mentre le RI si sono mantenute senza significative modificazioni.
ISCHEMIA RETINICA – ECODOPPLER – NICERGOLINA – FATTORE VIII BOVINO
INTRODUZIONE
L’ischemia è il risultato di una diminuita liberazione di ossigeno e di altri elementi nutritivi nei tessuti sufficienti a compromettere il metabolismo cellulare. Una diminuzione della capacità di perfusione, o di trasporto dell’ossigeno nel sangue può essere la causa del danno retinico e neuro-oftalmologico. L’ischemia retinica è uno dei disordini oftalmologici che più di frequente rendono necessario l’intervento dell’oculista.
Il deficit funzionale può essere temporaneo o permanente a seconda del grado del danno stesso.
In alcune forme può rendersi utile una terapia a base di farmaci vasodilatatori tesi al miglioramento della perfusione con un aumento del flusso nei territori ischemici.
Lo scopo del nostro lavoro è quello di valutare l’effetto vascolare della nicergolina su un gruppo di pazienti affetti da degenerazione maculare e da iniziale neuropatia ottica su base ischemica.
La nicergolina è un potente inibitore dei recettori alfa-adrenergici, antagonizzando così l’effetto delle catecolamine. Inoltre essa interagisce con i recettori D2 dopaminergici presinaptici incrementando il turnover della dopamina. Un’altra caratteristica di questa molecola consiste nella sua attività antiaggregante piastrinica indotta da adrenalina.
La nicergolina interviene con un meccanismo di vasodilatazione associata ad una regolarizzazione dell’equilibrio vascolare; riducendo il furto di flusso nei distretti che presentano una pressione elevata all’interno del vaso equilibra la distribuzione della portata ematica con un aumento del flusso nei territori maggiormente ichemici.
La valutazione degli effetti vascolari di un farmaco sul circolo orbitario e la possibilità di monitorizzare nel tempo tali effetti è attualmente resa possibile dalla tecnica ultrasonografica Doppler che unisce al pregio della non invasività, la facile esecuzione e l’attendibilità dei risultati.
Il sistema Duplex Scanner abbina all’ecografia bidimensionale un sistema Doppler pulsato, consentendo in tal modo di ottenere contemporaneamente informazioni strutturali e morfologiche dei vasi e precise indicazioni sulle caratteristiche del flusso.
L’utilizzo di strumenti quali il Color Doppler UltraMark 9 H.D.I. con una sonda linear phased multifrequenza di 5-10 Mhz. od una sonda multifrequenza micro convex sector scan di 7-9 Mhz., permette con l’ apporto del modulo colore il posizionamento del cursore elettronico del fascio doppler pulsato nelle diverse aree orbitarie, evidenziando formazioni vascolari esili come quelle che irrorano il bulbo oculare sovrapposte all’immagine bidimensionale dello stesso.
Vasi del diametro dell’arteria centrale della retina e delle arterie ciliari posteriori ( 0.25 / 0.5 mm.) non risulterebbero altrimenti evidenziabili confondendosi con le strutture orbitarie. L’ elaborazione computerizzata delle immagini in movimento con una scala colorata ne permette una netta identificazione. Per convenzione viene evidenziato con colore rosso il flusso in direzione della sonda ed in colore blu il flusso che se ne allontana.
Con paziente supino, l’esame viene condotto appoggiando la sonda ecodoppler a contatto con la superficie palpebrale ad occhio chiuso, con interposizione di gel per ecografia.
Il color-doppler in campo oftalmologico assume importanza per lo studio del flusso dei vasi presenti nella porzione peribulbare posteriore. Lo studio nei soggetti sani dei valori medi della velocità sistolica del flusso presente a livello dell’ arteria centrale della retina risulta, secondo i nostri studi, essere pari a 11,2 cm/sec 1,9 (R.I = 0.57±4); a livello delle arterie ciliari posteriori lunghe e brevi è pari a 13,2 cm/sec 2,7 (R.I. = 0.50±5).
MATERIALI E METODI
Questo studio è stato effettuato sottoponendo ad esame color doppler basale 12 pazienti affetti da degenerazione maculare e 10 soggetti affetti da iniziale neuropatia ottica su base ischemica . E’ stata quindi somministrata una compressa di nicergolina 30 mg. per die per 60 gg.. L’esame è stato ripetuto dopo 15, 30 e 60 giorni di terapia.
Un secondo gruppo di 24 pazienti affetti da retinopatia diabetica è stato sottoposto ad esame colordoppler in condizioni basali ed il controllo è stato eseguito dopo 20 giorni di terapia a base di frazione del fattore VIII bovino (due fiale al giorno per via orale).
Un terzo gruppo di 10 pazienti ( 20 occhi) affetti da degenerazione maculare sono stati sottoposti ad esame ecodoppler in condizioni basali; quindi è stata somministrata per un periodo di 60 gg. una terapia a base di composti vitaminici. L’esame è stato ripetuto a distanza di 15, 30 e 60 gg. dall’inizio della somministrazione.
RISULTATI
L’esame color doppler eseguito in condizioni basali ha evidenziato una media della velocità sistolica del flusso a livello dell’arteria centrale della retine pari a 9.5 cm/sec +/- 2.1 con un R.I. di 0,70 +/- 0,07; le arterie ciliari posteriori presentavano valori di 10.3 cm/sec. +/- 2.2 con un R.I. di 0.66 +/- 0.08. L’esame effettuato dopo 15 gg. (Fig. 1) ha evidenziato modificazioni significative delle velocità sistolica e dell’indice di resistenza nei due occhi. Anche i valori ottenuti dopo 30 e 60 giorni di terapia hanno presentato significative alterazioni.
I pazienti trattati con fattore VIII bovino hanno evidenziato un aumento della velocità sistolica della sola ACR, mentre le RI si sono mantenute senza significative modificazioni. (Fig. 2)
I valori ottenuti nei pazienti del gruppo di controllo trattati con placebo vitaminico mostravano, all’esame in condizioni basali, una media della velocità dell’arteria centrale della retina pari a 8.2 cm/sec +/-2.2 con un R.I. pari a 0,68 +/- 0.06, mentre per le arterie ciliari posteriori si è evidenziata una velocità di 9.9 cm/sec +/- 2.6 con un R.I. di 0,64 +/- 0.09. Tutti i valori ottenuti nei successivi controlli non hanno evidenziato variazioni statisticamente significative nelle velocità sistoliche e negli indici di resistenza dei vasi. (Fig. 2)
FIG. 1
Velocità sistolica A.C.R.
nei soggetti trattati con nicergolina
Indice di resistenza dell’A.C.R.
nei soggetti trattati con nicergolina
nei soggetti trattati con nicergolina
ARTERIA CENTRALE DELLA RETINA
CONTROLLO BASALE
FIG. 2
Velocità sistolica A.C.R. e A.C.P.
nei soggetti trattati con fattore VIII bovino
Velocità sistolica A.C.R. e A.C.P.
nel gruppo di controllo (polivitaminici)
CONCLUSIONE
La Diagnostica color doppler ha un potenziale diagnostico elevato nel valutare numerosi parametri vascolari nei vasi anche di piccolo diametro. Questa metodologia di esame ha rivoluzionato le tecniche diagnostiche non invasive permettendo un approccio allo studio delle alterazioni vascolari nelle diverse patologie oculari.
Il color doppler fornisce informazioni sui parametri vascolari dell’arteria centrale della retina e delle arterie ciliari posteriori con un’alta attendibilità dei risultati.
I valori medi ottenuti dal nostro studio su soggetti sani non mostrano significative differenze dai valori reperibili in letteratura.
Dall’analisi dei dati si evince come sia agevole con l’ecodoppler poter valutare l’azione vascolare di un farmaco ad azione vasodilatatrice. L’incremento della velocità sistolica accompagnato ad una diminuzione dell’indice di resistenza e dell’indice di pulsatilità sono la rappresentazione numerica dell’incremento del flusso vascolare nel bulbo e rappresentano un miglioramento della perfusione. Tale miglioramento è evidenziabile anche osservando l’aspetto morfologico dei tracciati ecodoppler.(Fig. 1)
I risultati mostrano come i pazienti trattati con un farmaco ad alta attività vasodilatatrice abbiano presentato un aumento statisticamente significativo della velocità del flusso accompagnato da una riduzione delle resistenze periferiche, ben evidenziabile non solo dai valori flussimetrici ma anche dalla diversa morfologia dei tracciati che si presentavano con un aumento delle frequenze spettrografiche ed un innalzamento del flusso diastolico. Si può così confermare che la nicergolina agisce a livello dei piccoli vasi con un netto effetto di vasodilatazione e di miglioramento del flusso.
Nel II gruppo si è evidenziato un aumento della velocità sistolica della sola ACR per un incremento della portata vascolare senza alterazioni significative delle resistenze interne dei vasi.
Il gruppo trattato con polivitaminici non ha fatto registrare variazioni significative dei parametri flussimetrici.
BIBLIOGRAFIA
1) Flahartty P.M., Lieb W.E., Sergott R.C. et al. -Color doppler imaging. – Arch Ophthalm 109;522,1991.
2) Guthoff R.F., Berger R.W., Winkler P. et al. – Doppler ultrasonography of the ophthalmic and central retinal vessels. – Arch Ophthalmol 109;532,1991.
3) Valli A., Brogliatti B., Boles Carenini A. – Ecodoppler dell’ arteria oftalmica – Clin Oc 4;296,1991.
4) Valli A – Ecodoppler del Circolo Peripapillare – Atti SIEO Milano,1993 ( in corso di stampa ).
5) Valli A., Protti R. – Color Doppler and 3D : new techniques in eye and orbit investigation – Atti SIDUO Cortina,1994 (in corso di stampa).
6) Lieb W.E., Cohen S.M., Merton D. et al – Color doppler imaging of the eye and orbit – Arch Ophthalmol 109;527,1991.
7) Schilder P. – Ocular blood flow changes with increased vascular resistance external and internal to the eye – Acta Ophthalm 67;191,1989.
8 ) Brogliatti B., Boles Carenini A., Sibour G., Valli A. – Studio clinico dell’emodinamica oculare mediante OBF System ed Ecodoppler. – Boll. Ocul. 1993, suppl 2; 72: 41 – 45.
9) Valli A., Protti R., Bellone A. – Color doppler del circolo peripapillare – Clin. Ocul., 1994;3, 123 – 126.
10) Valli A., Bellone A., Protti R., Bolla N. – Color Doppler Imaging to evaluate the action of a drug in ocular pathology – Ophthalmologica, 1995; 209, 117-121 11) Rizzo J. – The Retina. In Lessel, S, van Dalen JTW (eds): Current Neuro Ophthalmol, 3rd ed. St.Luis, Mosby-year book 1991, p.237.