Bellone G., Valli A., La Rosa G.
Ospedale Oftalmico di Torino – Divisione di Traumatologia ed Ergoftalmologia Primario: Prof. G. Bellone
Gli Autori valutano con l’ausilio dell’esame ecografico tessutale le varie condizioni patologiche della muscolatura estrinseca oculare in seguito a traumi orbitari.
L’impiego dell’ecografia in ergoftalmologia coincide con quello nell’intera patologia oculare, bulbare e orbitaria. In questo lavoro restringeremo il campo alla patologia orbitaria che deriva da infortuni contratti in ambiente lavorativo, costituito da lesioni dei muscoli estrinseci provocate da contusioni, fratture, ematomi. Tale patologia orbitaria può dare origine a diversi sintomi soggettivi e oggettivi, tra cui:
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Astenopia, algie orbitarie e sintomatologia congiuntivale in assenza di altri segni obiettivi evidenti;
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Diplopia in una o più posizioni di sguardo;
- Dislocazioni di bulbo con rilevanti processi flogistici e partecipazione soggettiva.
Risulta pertanto evidente come possa talora accadere che quadri clinici anche importanti passino inosservati in assenza di evidente semeiologia obiettiva continuando ad arrecare disturbo e danno al lavoratore. Proprio in questo tipo di patologia, spesso clinicamente obsoleta, si dimostra di valido ausilio l’impiego dell’ecografia, la quale, sola, è in grado di offrirci la soluzione diagnostica.
Per quanto concerne le alterazioni della motilità oculare a seguito di traumi orbitari ricordiamo, fra i quadri più tipici, la sindrome da incarceramento del retto inferiore e/o del piccolo obliquo da frattura della parete mediale, l’ipofunzione del grande obliquo da contusione o disinserzione della troclea, la ptosi palpebrale da frattura del bordo superiore dell’orbita.
Le ferite aperte dell’orbita possono produrre la sezione di fasci muscolari, mentre un ematoma orbitario può provocare un blocco del bulbo con conseguente limitazione non sistematizzata dei movimenti. Sono da segnalare alcune conseguenze di alterazione del contenuto orbitario, quali l’enoftalmo e la ptosi del bulbo oculare, conseguenti a perdita di tessuto adiposo nel seno mascellare o a riduzione di tessuto cellulare lasso a seguito di atrofia post-traumatica. In tutti questi casi l’indagine radiografica, anche nelle varie proiezioni, non offre una facile diagnosi, anche perché spesso si ha un concomitante ematoma orbitario che maschera le linee di frattura; può in certi casi essere utile una stratigrafia o una orbitografia. Un utile apporto ci viene dato dalla diagnostica ecografica effettuabile con metodiche A e B Mode associate.
L’indagine si esegue per via trans-bulbare, che ci permette per l’elevata trasmissività del bulbo di esplorare l’orbita in tutta la sua profondità; oppure per via parabulbare: in questo caso si esplorano sole le strutture orbitarie anteriori per la bassa trasmissività del tessuto adiposo orbitario.
Con l’ecografia si può mettere in evidenza sia la presenza di edemi o di ematomi a carico del muscolo stesso o delle sue guaine, sia lesioni da compressione da parte di ematomi orbitari e seguirne l’evoluzione. L’indagine di tipo A mode è, a volte, un importante mezzo diagnostico per decidere se e quando intervenire.Infatti, se è bene non intervenire su molte diplopie contusive che si rilevano transitorie, è anche vero che grossi fenomeni cicatriziali possono rendere arduo un ripristino funzionale mediante interventi chirurgici.
Altro problema è quello degli incarceramenti muscolari nelle lesioni ossee della parete inferiore e mediale dell’orbita. L’ecografia può evidenziare molto bene l’area dove il muscolo è incarcerato e permettere al chirurgo di arrivare rapidamente sulla zona interessata, nonché fornire indicazioni sullo stato del seno mascellare, che può presentare una raccolta ematica più o meno organizzata. Il primo caso presentato si riferisce ad un ematoma retroorbitario misconosciuto.
La paziente si lamentava di algie orbitarie, di sintomi astenopeici tra cui fotofobia, affaticamento visivo, cefalea, e di ricorrenti edema ed iperemia della congiuntiva e delle palpebre.
Per tale sintomatologia era da tempo in cura con terapia medica locale. Giunta in osservazione presso la nostra Divisione, è stata immediatamente sottoposta fra l’altro ad esame ecografico, il quale rivelava la presenza di una raccolta ematica retrobulbare responsabile del quadro sintomatologico. Il drenaggio di tale ematoma era seguito dalla rapida regressione di tutti i sintomi soggettivi.
Il secondo caso è relativo ad un giovane che, a seguito di un ematoma orbitario post-contusivo, aveva riportato la paresi del retto laterale sinistro, con diplopia nel relativo campo di sguardo. Le immagini ecografiche mostrano la localizzazione dell’ematoma muscolare nelle due proiezioni para e trans-bulbare. Si è avuta in seguito la regressione spontanea della limitazione motoria. Il caso successivo è un quadro classico: si tratta dell’incarceramento del retto inferiore in una breccia di frattura del pavimento orbitario. Si associava qui anche una stenosi traumatica delle vie lacrimali, trattata con dacriorinointubazione.
L’esame ecografico rivelava la presenza di una comunicazione con il seno mascellare, nel quale era evidente materiale ematico; nell’area della breccia era riconoscibile il tracciato molto mobile relativo al muscolo erniato. Anche la radiografia confermava tale reperto.
La liberazione chirurgica del retto inferiore da ogni aderenza, seguita dall’apposizione di lamina in silastic, onde evitare la recidiva delle aderenze stesse, risolveva prontamente la diplopia.